医保门诊共济政策解读
二、主要内容《实施意见》从六个方面提出了我省建立健全门诊共济保障机制的具体举措。(一)建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上,将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。起付标准按次设定,原则上每次不超过50元,基层定点医疗机构不设起付标准。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元左右,退休人员年度最高支付限额2000元左右,普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按比例支付,按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例不低于50%,按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例不低于55%,退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点;参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例在以上基础上提高5个百分点。具体标准由各统筹地区根据医保基金承受能力确定。(二)改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2%左右确定。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。(三)规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。(四)加强政策协同。逐步完善门诊慢特病保障政策措施,制定全省门诊慢特病病种目录,统一病种认定标准。各统筹地区可根据医保基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。在实施职工医保普通门诊统筹制度的同时,加强与住院费用支付政策的衔接,结合门诊统筹年度最高支付限额,适当调整职工医保住院起付标准,适当拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹,逐步提高保障水平。(五)健全与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。(六)加强监督管理。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行,充分发挥保障功能。建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管,确保基金安全高效、合理使用。
三、保障措施建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容,是增强医保基金保障功能、提升基金使用效率、实现制度更加公平更可持续的有效途径,涉及广大参保人员切身利益,需要医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障、各省辖市等多部门的协同推进,《实施意见》从三个方面提出了具体的保障措施,确保改革任务落地见效。一是及时出台方案。各统筹地区要结合实际进一步明确和细化政策规定,于2022年4月底前出台实施细则,2022年6月底前全面启动实施。要加强改革前后的政策衔接,协同完善家庭医生签约服务、医院处方外配管理等,整体提升保障功能和改革系统集成的效能。二是加强部门配合。各相关部门要密切配合、形成合力,做好加强基金使用管理、完善门诊保障的付费方式、规范定点医疗机构诊疗行为等工作,确保改革有序推进。三是营造良好氛围。各统筹地区要准确解读政策,大力宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用和医疗保险共建共享、互助共济的重要意义,营造良好舆论氛围。
门诊共济政策解读
答：1、用于购药，参保人员在定点药店买药时，可以用医保卡支付；2、用于报销，去医院看病，不管是门诊还是住院，达到医疗保险起付线且在医保报销范围的，可以使用医保卡报销；3、用于看病，参合人员患病时，可以用医保卡和医保手册去定点医院挂号、就诊。《中华人民共和国社会保险法》第二十九条 参保人员医疗费...
医保门诊共济报销比例
答：法律主观：一、城镇职工 医保 1、在职职工：门诊免报额度为2000元，即在门诊产生的 医疗费用 中，超过2000元的部分才会予以报销，报销比例为50%； 2、 退休 职工：门诊免报额度为1300元，即在门诊产生的医疗费用中，超过1300元的部分才会予以报销，70岁以下的，报销比例为70%，而70岁以上，报销比例则...
医保门诊共济政策解读
答：一、出台背景建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度1999年建立,实行统筹基金和个人账户相结合的模式,“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病),个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗...
医保门诊共济政策解读
答：医保门诊共济政策解读如下：门诊共济，指职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。2020年8月26日，国家医疗保障局起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，向社会公开征求意见。2021年4月，国务院办公厅印发了《...
珠海门诊共济政策解读最新
答：通俗地说,门诊统筹定点机构就是指各镇卫生院或社区医保定点门诊,门诊共济定点机构则为二、三级医院。 参保人员可在本市门诊统筹定点机构中签约1家作为其门诊统筹就医定点机构。其中,职工医保参保人员签约门诊统筹就医定点机构后可在本市二级及以上医院再选定1家作为其门诊共济就医定点机构。
医保卡拿给家人用?西安职工医保门诊共济相关解读来了
答：近日,西安市医疗保障局会同西安市财政局制定了《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》,2023年1月1日起,正式实施职工医保门诊共济保障机制。届时,西安市参保职工个人账户的资金可以给家庭成员使用了。 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的...
官方答疑来了!事关佛山市基本医疗保险“门诊共济”新政策→
答：经市政府同意,《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》于2022年11月1日正式实施。这是贯彻落实广东省门诊共济新政策的具体举措,将进一步优化提升我市基本医保普通门诊统筹待遇保障水平。 问 2.“门诊共济”新政策有哪些优化? 主要在支出范围、待遇保障、就医管...
2023淮安职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法政策解读
答：一、淮安建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的政策背景建立健全职工医保门诊共济保障机制，是《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》作出的重大决策部署。2021年4月和12月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊...
成都职工医保门诊共济保障政策
答：《成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意,现印发你们,请结合实际认真贯彻执行。 一、积极稳妥推进 要充分认识建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的重要性,统筹安排,完善相关配套措施,确保政策按期落地落实、参保人员待遇平稳过渡。 二、强化工作协同 建立医保、财政、卫生健康、市场...
2023年上海医保门诊报销政策
答：上海市医保门诊报销政策如下：根据《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（沪府办规〔2021〕18号），从明年7月开始，上海市的普通门诊报销起付线标准将下调，同时提高门诊报销比例。具体来说，在职职工起付线标准调整为当年划入本人医保卡金额+500元，比之前下调1000元。退休人员起付线以...
