临床路径的国内现状
台湾1995年2月，林口长庚纪念医院泌尿外科首先发展了经尿道前列腺切除手术的临床路径，是文献上最早开始发展临床路径的医疗团队。台湾临床路径最初几年，重点放在研发路径内容与格式、临床的实务推动、照护成果评值、变异分析等。 1997年10月开始，台湾中央健康保险局实施论病例计酬制度(Case payment system)，规定某些疾病或手术必须检查的项目，一方面控制医疗费用，一方面维持医疗质量，也成为医院采用临床路径之重要诱因。日本1998年11月---2004年3月, 10所国立病院：急性期住院医疗定额支付方式。包括270种疾病分类，其中有183种定额支付方式 即：DRG/PPS。其后，诊断群由 183分类扩大到 532分类。 54病院调査实施。在此基础上，形成了DPC. （Diagnosis Procedure Combination）新加坡1996年9月医学理事会(Medical Board)同意在新加坡樟宜综合医院应用临床路径项目。在正式启用之前，CGH派专门人员到美国多家医院进行有关临床路径的理论，实践和管理方面的培训，并成立了个案管理控制委员会(CaseManagement Steering Committee CMSC)，对临床路径项目的实施与发展进行管理和控制。由医生、护士、个案管理组(case management)和相关的医务人员组成的工作组对临床路径/个案管理项目进行计划、发展、实施和评估。比利时2000年3月,比利时的8家医院信托会启动比利时-荷兰临床路径网络(BelgianDutch Clinical Pathway Network，简称BDCPW)。该项目的主要目的是支持比利时和荷兰的医院在自己的组织机构内部发展、实行并评估临床路径。它承担着三项任务，开展临床路径的教育，支持多学科团队的工作，促进研究及国际合作。英国20世纪90年代末，英国国家卫生服务部(NHS)提出“临床管理”( Clinical Governance)的理念。临床路径被视为这一过程的推动力量。英国是最早发展临床路径并创建临床路径用户组的国家之一，称之为“整合保健路径”（lntegrated Care Pathway简称ICP)。德国德国政府自从2000 年通过了法定的健康保险改革法案后,采取了循序渐进的方法,分阶段、分步骤地推进此项改革。 2000 年开始,德国政府对美国和澳大利亚的DRG系统做了深入的研究,最后决定采用澳大利亚的AR-DRG系统,通过编码转换以及制定特殊编码规则,于2000 年11 月研究开发了适合德国应用的G-DRG系统。
按照统筹兼顾东、中、西部地区分布的原则，北京、辽宁、吉林、上海、江苏、山东、河南、广东、四川、贵州、云南、甘肃12个省（市）作为指定试点省份。其中，北京市共有7家试点医院，目前（2009年12月）卫生部已指定了北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京宣武医院、北京朝阳医院、北京大学口腔医院等5家医院。试点工作自2009年12月始，至2011年12月结束。临床路径管理-实施意义实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。
临床路径管理试点工作已经于2009年12月展开，为促进试点工作开展，卫生部成立督导组对全国临床路径试点省市及试点医院进行督导和基线调查。本文依据基线调查阶段收集的数据材料和现场座谈记录，对临床路径管理试点工作的现状进行分析。结果显示临床路径管理试点工作在大多数试点医院已经全面展开，整体运行状况良好。但是，部分试点医院还存在对试点工作认识不清，执行力度不足，再培训工作不到位，临床路径文档材料不完整等问题，建议通过进一步开展临床路径管理试点医院培训、加强试点医院之间的交流、加快临床路径管理网站开发等手段促进试点工作的全面有效开展。
2009年7月《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（国办函〔2009〕75号），在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推行常见病临床路径”,随后，卫生部医政司组建了临床路径技术审核专家委员会，组织制定了22个专业112个病种临床路径，下发了《临床路径管理试点工作方案》并召开了试点工作会议。在卫生部指定和各省（市）推荐的基础上，经筛选，最终确定了23个省（市）110家医院作为卫生部临床路经管理试点单位。
2009年12月临床路径管理试点工作在全国范围内展开，为了保证临床路径试点工作顺利开展并达到预期效果，依据卫生部医政司《关于开展临床路径管理试点工作启动阶段督导及基线调查的通知》（卫医政疗便函〔2010〕49号）的有关要求，2010年3月份起，在卫生部医政司的统一安排下，组成6个督导组，成员为卫生部医政司相关人员、卫生部临床路径管理试点工作办公室成员、卫生部临床路径管理技术审核专家委员会专家及卫生部医院管理研究所相关人员，对全国临床管理试点医院进行督导，截止2010年8月27日，督导组共完成16省86家试点医院的督导检查和基线调查工作。现就其中部分内容做以下分析。 1.1资料来源
汇总各临床路径管理试点医院工作开展情况，医院管理人员、试点科室医务人员座谈记录；现场查阅并收集医院试点工作具体实施方案、有关管理制度、领导小组成立文件、临床路径文本、培训记录等；试点医院向督导组提交的《临床路径管理试点工作基线调查表》及《单病种相关非特异性指标评估表》。
1.2方法
本文通过督导组与医院管理者、试点科室负责人、试点科室相关医务人员座谈，了解临床路径试点工作开展的总体状况和面临的困难与疑惑，相关人员对临床路径开展的了解程度和态度。通过对试点医院提供的相关材料和文本的总结分析，了解试点医院临床路径管理工作开展的状况。
2 结果与分析
依据督导情况，16个临床路径管理试点省的大部分试点医院已经开展临床路径管理，但尚有部分试点医院临床路径管理试点工作尚处于起步阶段，进入临床路径管理的病例数偏少，数据缺乏统计学意义。
据初步统计，截至到2010年6月30日，北京、山西等卫生部指定试点医院，分别选择了心内科、普外、骨科等22个专业，112个病种开展了临床路径试点工作，共有11243例患者进入临床路径管理流程，其中完成临床路径8736例，退出2417例，占21.5%.
截至2010年5月31日，河南省6所卫生部临床路径试点医院，分别选择了12个专业，涵盖了卫生部112个临床路径中的急性非ST段抬高性心肌梗死、慢性化脓性中耳炎、甲状腺癌、脑出血等53个病种开展了临床路径试点工作，共有2009例患者进入临床路径管理流程，其中完成临床路径1289例，出现变异711例，占35.39%.
截止2010年7月底，上海11家卫生部临床路径管理试点医院共开展13个专业54个病种的临床路径，累计入径人数6587人，完成人数6338人。
大部分省（市）卫生厅局成立了临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，并对辖区各试点医院临床路径管理试点工作进行了指导。各试点省结合本省实际情况，制定并下发了省级《临床路径管理试点工作方案》；各试点医院成了试点工作领导小组，印发了《临床路径管理工作实施方案》，大部分试点医院能够结合本院实际，指导试点科室制定相关病种医疗、护理及患者临床路径版本。各试点医院开展了不同形式的临床路径试点工作相关培训。依据督导情况，临床路径管理工作的具体情况如下：
2.1成立组织 明确职责
座谈及资料查阅结果显示，各省（市）卫生厅局均按照卫生部医政司的统一部署成立了临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，省卫生厅的主管厅长为领导小组组长、医政处和相关处室负责人、试点医院院长等为领导小组副组长及成员。江西省卫生厅将临床路径管理试点工作作为省里公立医院改革的核心内容，列入2010年卫生工作要点和医政工作重点。北京市、广东省、辽宁省、吉林省、山东省、河南省、新疆等部分试点医院“一把手”挂帅，成立了由院长任组长、分管副院长任副组长、各个试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人任成员的医院临床路径管理试点工作领导小组，明确了工作职责。
2.2软件开发 服务临床
依据督导情况，我们发现临床路径管理试点工作开展以来，各试点医院普遍意识到信息系统的支持对临床路径临床的应用、实时监控、信息统计分析具有重要作用，并积极尝试开发应用。四川省德阳市人民医院，信息科参加临床路径培训班后，在较短时间里依托HIS系统，将临床路径的各项表单、信息电子化，试点科室临床医嘱的电子化减轻了临床医生的工作负担，下一步该院还准备将实施数据、基线调查与评估等流程也做进HIS系统。该院还准备在软件开发方面检索建立有效的多维数据模型，进行实时监测临床路径实施情况和调阅相关病种质量及费用指标，分析临床路径实施的效果，既避免了手工书写不可靠的问题，还能减轻医生工作量，实现效率和质量的共同保证的目标。
上海市第六人民医院认为临床路径与电子病历集成，形成完整的病人诊疗过程电子记录，是医院临床信息系统的重要方向。该院临床路径软件分为病人管理、医嘱管理、路径管理、变异管理、统计分析五个部分，并与其他相关系统进行集成，达到流程优化、省时省力、便于管理与数据统计的效果。
浙江省绿城医院信息中心为配合临床路径的开展，与浙江某公司合作开发了“基于流程的三维模式”,即时间（住院天数）为纵轴，每天的事件（医嘱、护理计划、变异处理、支付费用、指标评估表、病人评估等）为二维平面，并整合了电子病历系统的功能。已开展了部分病种的试点操作。每个病种个案的指标值可以达到自动采集（与HIS、EMR、病案统计等系统关联），汇总后即可成为整个医院某病种某时段的统计表。
2.3扩大范围 制定方案
部分临床路径管理试点省卫生厅在卫生部规定的试点医院的基础上增加了省级试点医院；部分临床路径管理试点省在卫生部规定的试点专业的基础上又增加了医院的试点专业和试点病种。广东省在卫生部指定的8个临床路径管理试点医院的基础上，经过各医院申请与各地市以上卫生局推荐，又遴选了56家医院作为广东省临床路径管理试点医院，范围覆盖到全省21个地市；山西省在卫生部的3个临床路径管理试点医院的基础上，在省内遴选了27所市、县级医院作为省级临床路径管理试点医院，并指导各医院结合自身实际合理确定了试点专业和病种。
部分试点医院在卫生部规定的试点专业基础上根据本省的具体情况又增加了试点专业。江西省卫生厅在卫生部指定家临床路径管理试点医院5个试点专业的基础上，在全省确定了46个临床路径试点医院的22个试点专业，56个试点病种。甘肃省卫生厅紧紧抓住卫生部此次临床路径管理试点的契机，根据本省的具体情况，拓展试点的专业及病种。
例如：甘肃省人民医院由原来的2个病种扩大到6个病种；天水市第一人民医院由原来2个试点科室增加到5个科室。 为了保证临床路径试点工作的顺利进行，试点医院加强临床路径组织制度建设。甘肃省人民医院健全了实施临床路径管理的相关配套工作机制和单病种临床路径管理的奖惩办法。广东省深圳市南山医院将单病种临床路径考评结果与责任科室、责任人职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。适当引入激励机制为临床路径管理试点工作的顺利开展起到积极的促进作用。
2.4细化路径 加强培训
依据督导情况，卫生部临床路径文本制定下发后，各试点省及试点医院可以结合本地实际情况对临床路径文本进行细化，以使其适应本地的实际情况。
为了促进临床路径管理在试点促进临床路径管理试点工作的开展，卫生部医政司于2010年3月20开始举办四期卫生部临床路径管理试点工作培训班。培训班结束后，部分省市卫生厅局举办会议或培训班对本地临床路径工作进行动员部署，再培训。各试点医院也利用多种形式积极开展再培训工作，既有全院性培训，又有试点科室的培训，并充分利用院周会、医疗例会、科主任会、专题会等形式进行培训，逐步提高广大管理人员和医务人员开展临床路径管理试点工作的知晓程度、认识程度，激发了开展临床路径管理试点工作的积极性。广东省南方医院还发行了临床路径管理专刊，将临床路径管理纳入到每年质控员及住院总医师岗前培训及考核的内容。
2.5完善体系 持续改进
辽宁省试点医院成立了质控管理组、科室实施小组。北京大学第一医院召开临床路径管理指导评价小组会议。济宁医学院附属医院多年来坚持以解决临床路径实施过程中的管理变异为突破口，院长每月组织研究解决影响临床路径顺利实施的关键环节问题。河南省卫生厅要求试点地区各级卫生行政部门和试点医院分级负责、建立考核指标。中国医科大学附属盛京医院建立奖惩机制，与试点科室及医生签署承诺书，并与绩效考核挂钩。中山医科大学第一附属医院加强相关辅助科室的配合工作，减少因预约、交费、出报告而造成的诊疗不及时导致的住院天数延长；提出了提高医生诊疗水平，减少非第一诊断非临床路径疾病导致的变异等。南方医科大学南方医院多次组织召开“临床路径管理实施研讨会”研究解决试行临床路径管理有可能出现的瓶颈问题，出台了《节假日手术管理办法》。
3 讨论与建议
3.1试点医院临床路径管理存在问题
依据督导情况，我们认为试点医院在试点工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于试点工作刚刚起步，很多医院对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在试点过程中会出现一些问题，具体分析如下：
3.1.1试点工作重视程度不够
督导中发现各试点医院对临床路径管理的重视及对试点工作的认识程度存在较大的差异。部分试点医院对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别。个别试点医院没有按照卫生部的统一部署成立正院长为组长的相关组织，领导小组负责人有的是副院长，甚至是医务科长。部分省卫生厅及一部分试点医院主要领导对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，有的试点医院医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存在一定的抵触情绪，致使对试点医院及试点临床科室、相关职能部门提出的试点工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。
3.1.2试点工作执行力度存在缺陷
一部分试点医院因加床严重，医务人员短缺，管理部门进一步降低平均偿付标准，导致医院效益下降、临床路径的法律地位问题等客观原因，参加临床路径试点工作的动因不足，一定程度上影响了试点工作的执行力度。同时，一些试点医院管理层面存在职能部门之间支持协调不到位现象，出现手术不能按期安排、药品断货等管理瓶颈，阻碍了临床路径试点工作的顺利实施。部分试点医院存在着试点科室之间工作推进程度参差不齐的现象，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，部分试点科室的试点工作滞后，试点工作执行不到位。
3.1.3试点工作再培训不够到位
个别省卫生厅及试点医院主要负责人因故没能参加卫生部统一组织的培训，导致对临床路径试点工作理解不到位，由于各种社会经济因素的干扰，部分试点医院没有开展临床路径管理试点工作培训。部分试点医院存在领导和医务人员对临床路径管理理解不到位，甚至存在一定的认识误区。个别医院及科室还存有实施临床路径管理会影响医院及科室收入，降低医务人员待遇的顾虑，极不利于临床路径管理试点工作如期、顺利进行。
3.1.4信息化程度滞后于临床路径管理
依据督导情况，大部分临床路径管理试点医院信息系统支持不够，导致数据整理、分析工作量大。如果是医院自行研发，将会导致重复投入、浪费严重，而大部分医院研发能力有限，国家无统一建设标准和要求。
部分试点省因经济相对落后大多数试点医院信息化程度不高，临床路径管理试点工作还处于手工操作阶段，且保存形式不一，有的医院放在病案中统一保存，有的医院放在试点科室内自行保存。由于临床路径管理注重循证医学理念，保管方式的混乱从效率和效能上一定程度地制约了临床路径管理试点工作的进度，影响了医务人员参与试点工作的积极性，也不利于试点工作后期相关资料的收集、利用[1-2]. 督导中发现，个别试点医院忽视了临床路径管理试点工作文档资料的建立与积累。临床路径实施的记录、临床路径 表的填写、患者退出临床路径的记录等过程评价资料不完整。试点工作如何部署、动员等相关会议记录或无、或记录简单；个别医院试点培训的记录，包括培训时间、地点、授课老师、授课内容、参加培训人员等记录基本缺如。试点工作文档的不完整，不利于通过试点工作积累经验以及下一步的推广。
3.2 建议
3.2.1进一步加强临床路径管理培训工作。临床路径试点各专业均迫切要求卫生部尽快着手按专业分类开展单病种临床路径管理培训。我们建议能尽快利用“中国临床路径网”搭建一个有助于临床路径制定者同具体实践者开展交流的平台，有助于理解卫生部颁布的临床路径文本及相关政策信息，有助于临床路径的细化，有助于试点科室开发出更加符合当地医院管理流程和实际诊疗水平的临床路径。部分试点医院对医疗质量监测指标、疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码、《住院病案首页》相关数据根因分析；对住院患者体验与满意监测工具的使用方法等了解不深，使用中存有困惑，因此，有必要开展这些方面的专题培训。
3.2.2加强临床路径管理试点工作的经验交流。目前，德国、台湾等国内外发达国家及地区已经积累了一定的开展临路路径管理的成功经验[3-4].督导过程中还了解到，一些地区，各级卫生主管部门以及各临床路径管理试点医院缺少到发达国家和地区参观学习的机会，他们迫切希望能有机会外出参观考察，以增强对临床路径管理的感性认识，以便更好地把握临床路径试点过程中的关键点和重要环节。
3.2.3 加快临床路径管理软件和网站平台的开发。临床路径管理试点工作的信息化程度，是影响试点工作如期、顺利开展的一个重要因素[5-6].为此，各试点医院迫切要求提供试点工作的动态监控、自动制表的相关软件，并对临床路径试点医院的相关数据及文档的保存做出统一规定，以利于今后试点工作的评估。同时，有必要建立一个定期上报试点工作情况的制度，以便卫生部及时了解各个试点省、市临床路径管理试点工作开展的情况，包括开展的内容、形式、进度和存在的问题以及与预期目标之间的差距等，保证临床路径管理试点工作平稳、顺利进行，并为逐步扩大试点范围以至全面推广临床路径管理积累经验。
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