医疗质量管理和持续改进实施方案
为深入贯彻党的十八大和十八届六中全会精神，以改革创新统领工作，加快医院发展步伐，发挥区域内中医龙头带动作用，积极打造中医有特色，西医有能力，中西结合有优势的现代化中医医院，根据区 *** 和市卫生局“十三五”规划以及本院“十三五”发展目标，经研究，决定正式启动三级中医医院创建工作。为确保创建工作扎实、有序推进，结合工作实际，制定此创建实施方案。
一、指导思想：
(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考覈体系、考覈标准。
(三)强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：
(一)一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。
(二)二级管理部门：各分管院长。
(三)三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。
(四)四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。
其职责分述如下：
(一)一级管理部门职责：
1、医疗质量管理委员会职责：
(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责：
(1)接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题
(3)抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施
(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考覈结果，以便与绩效工资挂钩。
3、医院感染管理委员会职责：
(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考覈和评价。
(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。
4、护理质量管理委员会职责：
(1)根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
(2)审覈护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
(3)审覈医院各级护理岗位职责。
(4)确定医院护理质量考覈标准及实施方案。
(5)每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
5、药事管理委员会职责：
(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况
(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。
(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划;审覈医院新药的购进。
(4)督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。
(5)组织检查医院医疗毒性药品、 *** 品、 *** 和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。
6、病案管理委员会职责：
(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。
(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。
(3)定期对病历进行质量检查。
(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。
(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。
(6)对医院病历的安全管理情况监督检查。
7、输血管理委员会职责：
(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。
(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。
(3)审覈医院输血室的各项操作规程。
(4)指导临牀对血液、血液成分和血液制品的合理使用
(5)对临牀严重的输血反应进行调查处理
(6)不定期组织相关人员解决临牀输血中需要及时协调解决的问题。
(二)二级管理部门职责：
负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。
(三)三级管理部门职责：
1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。
2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。
3、定期完成各委员会的安排。
4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。
5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。
6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考覈。
7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考覈细则，并随时修订考覈细则。
8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。
9、对质量考覈的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措施。
(四)四级管理部门职责：
1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。
4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。
三、强化个人自我管理是实现医院质量控制的源动力：
医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
(一)对各级医生的要求分述如下：
1、门诊医师：
(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊;b、请上级医师诊治;c、收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
质量指标：
(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;
(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。
2、住院医师：
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。
(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
医疗质量管理和持续改进实施方案
答：为全面贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”和深化“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动精神,认真组织实施省卫生厅《浙江省医疗质量持续改进计划活动方案》,按照医药卫生体制改革的要求,进一步加强医疗机构管理,保障医疗质量和医疗安全。根据《浙江省医疗质量持续改进计划活动方案》(浙卫发【2017】162...
医疗质量持续改进月活动实施方案
答：一、活动主题 强化环节质量控制持续提升服务品质 二、活动时间 11月1---11月30日 三、组织领导 为加强医疗质量管理工作，成立市第三人民医院医疗质量持续改进月活动领导小组 四、活动内容 （一）继续推进“三基三严”训练。于11月9日安排医院全体医、药、技人员进行“三基”知识考试，保基础、促质量、...
医疗质量管理和持续改进实施方案
答：(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院,包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据,并不断修订完善质量考核体系...
医疗质量管理和持续改进实施方案(2)
答：(一)由医疗质量管理委员会组织医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进行考评,并将每月考评结果以《通报》形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、孕产妇保健手册、计生服务手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院《医疗质量管理督查考核评价标准》内容逐项考核,每周随机抽查并反...
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
答：为保证我院医疗持续健康快速发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以便正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想1、实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的...
医疗质量管理办法
答：1.院级质量管理与控制，院长作为第一责任人。（1）成立医院质量管理委员会及相关委员会，负责按照国家医疗质量管理的要求，制定本机构医疗质量管理制度、培训制度以及技术引进及应用管理制度并组织实施。负责制定医院的质量持续改进计划、实施方案并组织实施及评价。（2）医务科、护理部等职能部门负责各分管...
2017卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案(2)
答：创建三级中医医院是全面加强医院管理,提高医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次及对医院的长远发展有着重大而又深远的意义。因此，全院各科室必须高度重视,在思想上及行动上要与院部保持高度一致，将创建工作列为最重要的大事来做。通过创建三级中医医院，按照评审标准，理顺并规范全...
医疗质量整改报告范文
答：不断改进病历书写持续改进整改措施；医疗技术管理持续改进整改措施；加强医疗质量持续改进考核与奖惩，整改具体措施如下：一、发挥中医药特色优势的措施 1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、...
国家卫计委制定了医疗质量管理办法
答：省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际,制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系,完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组...
护理质量持续改进实施方案
答：篇一:护理质量控制持改进方案(1916字) 为持续改进护理质量、保证病人安全,护理质量管理委员会经过讨论,对部分护理质量标准进行重新修订,并制定了专科质量标准,调整各条线质控人员,完善质量管理方案。具体如下: 一、成立质量管理组织 (一)成立全院性的护理质量管理委员会 (二)各科室成立护理质量管理小组,护士长任组...
